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FORMULARIO DE DETECCIÓN Y DERIVACIÓN

CONFIDENCIAL

Por favor, complete este formulario y nuestro equipo se esforzará por ponerse en contacto con el padre/madre o tutor en las primeras 24-48 horas.

Libertad condicional:

Sí

No

Tipo(s) de servicio

Individual

Familia

Drogas y alcohol

Tabaco

¿TYC es una alternativa a la suspensión?

Sí

No

Remisión inmediata al 911/Servicios de emergencia médica/Atención psiquiátrica/Sala de urgencias.

Ideación suicida activa, incluyendo intento de suicidio consumado.

Ideación suicida activa con plan/intención/medios.

Signos de autolesión

Hematomas o lesiones físicas

Puede contactar con South County MERT llamando al 1-800-952-2335.

Remisión a PVPSA

Suicidalidad pasiva

Pensamientos de hacer daño a otros

Signos de maltrato físico, negligencia y/o abuso sexual (por ejemplo, desconfianza hacia el contacto con adultos, miedo a volver a casa, evitación física).

Signos o sospecha de violencia doméstica

Signos de comportamientos autolesivos (por ejemplo, cortarse o quemarse a uno mismo).

Vapear nicotina o fumar cigarrillos.

Signos de consumo de alcohol o sustancias (consumo de marihuana mediante vaporizador)

Autodestructivo

Negativismo extremo o desesperanza

Comportamientos compulsivos (exceso de ambición, fumar, robar, mentir sobre lo evidente)

Pérdida o aumento de peso inexplicables

Nervioso / ansioso

Irrazonablemente temeroso, triste, infeliz o hiperactivo

Comportamiento dramático para llamar la atención

Cambio repentino de comportamiento (estar callado y de mal humor o tener un comportamiento problemático)

Otra información sobre el niño/joven

¿El niño / joven tiene Medi-Cal?

Sí

No

Narrativa de los síntomas

Subir archivo

Cargue un archivo compatible (máximo 15 MB)

Instrucciones: Después de enviar el formulario, si el niño o joven presenta algún síntoma, será derivado a PVPSA para una evaluación completa. Su colaboración al describir los síntomas u observaciones será de gran ayuda en el proceso de evaluación.

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